Aanmeldformulier – Praktijk de Buitenruimte

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Voornaam

Voorletters

Tussenvoegsels

Achternaam

Geboortenaam/meisjesnaam

Geslacht

Geboortedatum

Geboorteland

Burgerlijke staat

Straatnaam

Huisnummer

Huisnummer toevoeging

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Zorgverzekeraar

Deze gegevens nodig voor de factuur, ook al heb ik geen contracten met zorgverzekeraars

Huisarts

Naam/praktijk en plaats

Verwijsbrief

De huisarts verwijst digitaal via Zorgdomein
Ik neem mijn verwijsbrief mee naar de eerste afspraak

Let op: als u de verwijsbrief meeneemt naar de eerste afspraak, zorg dan dat de volgende gegevens erop staan: Naam en AGB-code huisarts, GBGGZ, vermoeden van een DSM-V stoornis

Korte toelichting van de klachten waar je hulp bij zoekt

Overige opmerkingen

Ik heb de behandelvoorwaarden gelezen en ik ga akkoord

akkoord

Ik geef toestemming voor:

Uitwisseling van informatie tussen Praktijk de Buitenruimte en mijzelf via e-mail
Uitwisseling van informatie tussen Praktijk de Buitenruimte en de huisarts/verwijzer
Geanonimiseerde uitwisseling van informatie tussen Praktijk de Buitenruimte en DIS
Geen van bovenstaande opties